Согласие на обработку персональных данных

Руководствуясь ст. ст. 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю своей волей и в своем интересе согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Профессиональная стоматологическая клиника «Дентталес», адрес: 672038, Забайкальский край, г. Чита, ул. Нечаева, д. 81, помещ. 97 на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях с целью записи на прием.
С указанной целью я даю согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка моих персональных данных может осуществляться как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом.
Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания до достижения цели обработки персональных данных.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.